miércoles, 11 de marzo de 2009

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION:
- HC: ********
- NOMBRE: L. J.
- APELLIDOS: D.
- EDAD: 75 años
- ESTADO CIVIL: casado
- SEXO: masculino
- RAZA: mestiza
- RELIGION: católica
- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Zapatoca (Santander), 8 de Noviembre de 1933
- LUGAR DE PROCEDENCIA: Zapatoca (Santander)
- LUGAR DE RESIDENCIA: Floridablanca, barrio La Cumbre
- ESCOLARIDAD: analfabeta
- OCUPACION: Cesante hace 5 años (antes albañil)
- ENTIDAD ASEGURADORA: Sisben
- FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: 06/03/2009
- FECHA DE TOMA DE DATOS: 9 y 10 de marzo de 2009
- INFORMANTE: el paciente y su hija
- CALIDAD DE LA INFORMACION: regular
- ENTREVISTADOR: Lina Alexandra López Sánchez
MOTIVO DE CONSULTA: “Dolor nucal”
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente adulto mayor de sexo masculino, con cuadro clínico de 6 días de evolución, que consulta al hospital de Floridablanca el día 3 de marzo de 2009 por dolor nucal profundo, irradiado a la cabeza y a los miembros superiores, que no remite al cambiar de posición ni en ningún momento del día, que se acentúa cuando intenta girar la cabeza. El dolor se acompaña de fiebre no cuantificada, escalofrió y vértigo. Se le solicita cuadro hematico que muestra un resultado dentro de los parámetros normales, por lo cual se le prescribe: complejo B, acido fólico, y lovastatina, y posteriormente se le da salida. El día 6 de marzo de 2009 el dolor nucal se exacerba por lo que vuelve a consultar al hospital de Floridablanca, y de allí es remitido al Hospital Universitario de Santander, donde se le realiza radiografía se halla un taponamiento arterial en el cuello.

martes, 10 de marzo de 2009

SINDROME CONSTITUCIONAL


Se suele definir como la presencia de astenia*, anorexia* y pérdida de peso significativa (más del 5% del peso en 6-12 meses). Es importante en los ancianos por su frecuencia, por la posible gravedad de su etiología y por el efecto deletéreo de la pérdida de peso en sí misma. La pérdida de peso causa desnutrición proteica, desgaste muscular, inmunodepresión y aumento no sólo de la morbilidad sino también de la mortalidad independientemente de la causa de muerte.
Se observa en un gran número de pacientes: entre el 80 y 90 % de los pacientes con cáncer, en todos los pacientes con SIDA en etapa avanzada y en las etapas finales de todas las insuficiencias crónicas de órganos. En todos ellos, el síndrome contribuye de manera significativa a una peor calidad de vida, mayor morbilidad y mortalidad. Este síndrome se caracteriza por pérdida de peso, lipólisis, atrofia muscular, anorexia, náusea crónica y astenia, con el resultado consiguiente de cambios importantes en la imagen corporal, y generalmente va acompañado de angustia y depresión de grado variable, tanto en el paciente como en su familia. En el desarrollo del cuadro no participa solo la disminución de una ingesta alimentaria inferior a las necesidades metabólicas mínimas, sino que principalmente factores proteicos liberados por el sistema inmunológico, tumor o los tejidos afectados por procesos inflamatorios o hipóxicos.
FISIOPATOLOGÍA

La ingesta insuficiente de nutrientes, propia de la anorexia, favorece el catabolismo proteico y la neoglucogénesis, situación metabólica acompañada con frecuencia de acidosis metabólica compensada, la cual a su vez tiene un potente efecto anorexígeno.

CLÍNICA
En los pacientes con patologías crónicas irreversibles en etapas avanzadas –cáncer metastásico, SIDA avanzado e insuficiencias crónicas de órganos–, la anorexia es uno de los síntomas más frecuentes que contribuye a la caquexia y que produce un importante trastorno en el paciente y en la familia. La anorexia contribuye a los déficit nutricionales considerables que ocurren junto a las anormalidades metabólicas de los pacientes con neoplasia diseminada. Esta falta de nutrientes aparece también con particular relevancia también en pacientes que padecen de disfagia relacionada con cáncer faringo-esofágico o esofágico y del tracto digestivo superior, como asimismo los pacientes que tienen obstrucción intestinal, de intestino delgado o grueso, o como consecuencia de una carcinomatosis peritoneal o de un tumor intraluminal. De especial importancia es el examen físico oro faríngeo, pues la moniliasis, estomatitis y xerostomía pueden ser aliviadas y con ello, mejorado el apetito. La náusea es un componente frecuente, sobre todo en pacientes que reciben agentes quimioterápicos, o también como acción central de factores o de productos derivados del tumor. Lo mismo ocurre con la presencia de trastornos en el vaciamiento gástrico y la confluencia de factores psicógenos, entre los cuales destacan la depresión y la angustia. Es importante tener presente que existen numerosos receptores periféricos de la náusea, localizados tanto en vísceras huecas (tubo digestivo, tracto genital y urinario) como en superficies de revestimiento (peritoneo, pericardio, pleura).


*astenia: sensacion generalizada de debilidad física y psíquica.
*anorexia: disminucion del apetito

Referencias:
http://www.iqb.es/diccio/s/sindromec.htm
http://www.paho.org/spanish/AD/DPC/NC/palliative-care-09.pdf

ANOREXIA

Es un síntoma frecuente en multitud de enfermedades y situaciones fisiológicas consistente en la disminución del apetito, lo que puede conducir a una disminución de la ingesta de alimentos.

La causa más común de anorexia es la propia saciedad tras la ingesta de alimentos. A esta situación fisiológica se la denomina anorexia postprandial.

Puede aparecer en infecciones generalizadas, en inflamaciones de la mucosa intestinal (enfermedad de Chron, colitis ulcerosa) procesos neoplásicos, en la demencia o en trastornos psicológicos como la depresión o la anorexia nerviosa, siendo, por sí solo poco específico para la obtención de un diagnóstico.

causas clínicamente importantes:
-Síndrome Agudo de Radiación.
-AIDS . SIDA.
-La anorexia nerviosa.
-apendicitis aguda en el que acompaña a la presentación de los síntomas de dolor abdominal, a menudo con vómitos.
-Cáncer.
-Insuficiencia renal crónica.
-Insuficiencia cardíaca congestiva, quizás debido a la congestión del hígado con -sangre venosa.
-Enfermedad de Crohn.
-demencia.
-Grave depresión.
-Síndrome de arteria mesentérica superior.
-Colitis ulcerosa.

referencias: http://en.wikipedia.org/wiki/Anorexia

lunes, 9 de marzo de 2009

DOLOR TORACICO

El dolor torácico puede estar presente en múltiples trastornos que pueden ser de origen cardiaco, respiratorio, vascular, musculo-esquelético y digestivo y su presencia puede indicar un desorden simple como una enfermedad grave, hasta mortal.
Muchas veces el cuadro clínico se presenta de manera atípica, y algunos pacientes tienden a subestimar, y otros a exagerar sus molestias, lo cual es una limitación para dar un diagnostico acertado.
Localización de dolor torácico: puede ser superficial (por alteraciones en la pared torácica, herpes zoster, o de origen pleural) o profundo (visceral, angina, infarto agudo de miocardio, estenosis aortica, esofagitis…)
Irradiación: a brazo y hombro, a cuello, mandíbula, a espalda, a abdomen.
Tipo de analogia: tipo quemadura, tipo puñalada, con el puño cerrado sobre el esternón, opresión, tirantez, agudo punzante.
Intensidad: intenso, leve o moderado.
Síntomas asociados: palpitaciones, temor a muerte inminente, diaforesis, mareo, sincope, nausea y vómitos, parestesias, eructos, tos, pierna dolorosa y/o aumentada de volumen, hemoptisis, fiebre, dolor abdominal, hipersensibilidad en la pared torácica.
Forma de inicio y circunstancias en que apareció: con estrés, ejercicio, brusco, de gradual a brusco, vago-atípico, sin factor desencadenante, insidioso y gradual, pasajero, durante el sueño, después de vomito repetido, al agacharse, al mover el cuello, después de una comida pesada, en la ingesta, en decúbito supino, durante el acto sexual.
Duración: pasajero a fugaz, pocos minutos, más de 30 minutos, horas, días, prolongado, variable.
Factores desencadenantes y agravantes: ingesta de liquido frio, deglución, posición de cubito supino, ingesta de alcohol, tos, posterior a vómitos (síndrome de mallory weiss), al caminar, estornudar, bostezar, al mover cuello, tórax, brazos y cabeza.
Factores aliviantes: al suspender el esfuerzo, al sentarse e inclinarse hacia adelante, ingesta de antiácidos, cambio de posición y analgésico, eructar, después de comer, al contener la respiración.

Dolor torácico en enfermedades cardiovasculares:
1. Dolor por isquemia del miocardio: si es isquemia transitoria se produce angina de pecho, si es más persistente, se produce infarto miocardico.
2. Angina de pecho: síndrome caracterizado por dolor transitorio debido a desequilibrio entre la demanda de oxigeno del miocardio y el aporte que hacen de este las coronarias. El dolor de la AP es descrito como opresivo y menos frecuentemente es comparado con tirantez, ardor, expansión o asfixia. Se debe preguntar si el dolor aparece con un esfuerzo (como caminar). El dolor de angina de pecho es corto en duración (2-3 minutos). Localización retroesternal, ocasionalmente precordial o epigástrico. Factor de alivio es la administración sublingual de nitroglicerina
3. Infarto de miocardio: mas severo y prolongado. Duración de mas de 20 minutos. Se acompaña de nauseas y vomito, ortopnea, estertores alveolares.
4. Isquemia producida por otras entidades: como arteritis.
5. Aneurisma disecante de la aorta: dolor mas intenso que en angina de pecho. Alcanza la máxima intensidad de inmediato.
6. Pericarditis.
Enfermedades extrapulmonares:
1. Tromboembolismo pulmonar
2. Tromboembolismo masivo
3. Infarto pulmonar
4. Pleuresía (inflamación de la pleura)
5. Neumotórax
Dolor musculo esquelético:
1. artropatías degenerativas de vertebras cervicales y dorsales pueden producir dolor en banda.
2. Síndrome del opérculo torácico (lesión de algunas ramas del plejo braquial)
3. Costocondritis idiopática
4. Miositis, fibrositis, neuritis
Enfermedades del mediastino:
1. Mediastinitis: síntomas de aparición brusca, ubicación retroesternal
2. Enfisema mediastinico: dolor intenso, inicio súbito.


BIBLIOGRAFIA: RAMIREZ, MARIA EUGENIA, El interrogatorio en la semiologia,pag 91-98
CEDIEL, RICARDO, Semiologia médica, pag 40-45

domingo, 8 de marzo de 2009

CUALIDADES DE UN SINTOMA


Se debe indagar todo acerca de los síntomas motivo de consulta, y organizar esta información de forma progresiva y cronológica. Para esto se utilizan las cualidades o características que puede tener todo síntoma, haciendo preguntas como: Dónde?, cómo? Cuando? y Por qué?.

Se debe evaluar en un síntoma:

1. Localización: es importante en el dolor porque orienta sobre cual puede ser el órgano que está en disfunción, la naturaleza fisiopatológica del proceso y la etiología. Además del dolor, la localización es importante en lesiones cutáneas, edemas, cianosis, parestesia y anestesia, lesiones articulares y otras.

2. Calidad e irradiación: es de gran importancia para la interpretación de la enfermedad. Se le pide al paciente que señale con un dedo hacia donde va el dolor.

3. Cuantificación: no todos los síntomas se pueden cuantificar. Con los que se puede, se evalúan los siguientes parámetros: intensidad (leve, moderada, severa o intolerable), frecuencia y número, volumen y extensión.

4. Asociaciones: o síntomas asociados al principal

5. Circunstancias: si el síntoma ocurre después de la ingesta, al amanecer, al caminar, en reposo, todo lo que permita dilucidar qué órgano o qué estructura tisular está lesionada y cual puede ser su causa.

6. Factores agravantes o atenuantes

7. Cronología: se evalúa época de comienzo (desde cuándo el paciente dejó de sentirse completamente bien), duración (durante cuanto tiempo), periodicidad (dependiendo de las estaciones, ingestión de fármacos, exposición a agentes químicos).


bibliografia: RAMIREZ, MARIA EUGENIA, El interrogatorio en la semiologia, pag 70-81

CARRILLO, GENNER, Sintomas y signos

miércoles, 4 de marzo de 2009

Esta es la curva termica de mi paciente. Los detalles de la historia clínica serán publicados en el transcurso del día.