HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION:
- HC: ********
- NOMBRE: L. J.
- APELLIDOS: D.
- EDAD: 75 años
- ESTADO CIVIL: casado
- SEXO: masculino
- RAZA: mestiza
- RELIGION: católica
- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Zapatoca (Santander), 8 de Noviembre de 1933
- LUGAR DE PROCEDENCIA: Zapatoca (Santander)
- LUGAR DE RESIDENCIA: Floridablanca, barrio La Cumbre
- ESCOLARIDAD: analfabeta
- OCUPACION: Cesante hace 5 años (antes albañil)
- ENTIDAD ASEGURADORA: Sisben
- FECHA DE INGRESO A URGENCIAS: 06/03/2009
- FECHA DE TOMA DE DATOS: 9 y 10 de marzo de 2009
- INFORMANTE: el paciente y su hija
- CALIDAD DE LA INFORMACION: regular
- ENTREVISTADOR: Lina Alexandra López Sánchez
MOTIVO DE CONSULTA: “Dolor nucal”
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente adulto mayor de sexo masculino, con cuadro clínico de 6 días de evolución, que consulta al hospital de Floridablanca el día 3 de marzo de 2009 por dolor nucal profundo, irradiado a la cabeza y a los miembros superiores, que no remite al cambiar de posición ni en ningún momento del día, que se acentúa cuando intenta girar la cabeza. El dolor se acompaña de fiebre no cuantificada, escalofrió y vértigo. Se le solicita cuadro hematico que muestra un resultado dentro de los parámetros normales, por lo cual se le prescribe: complejo B, acido fólico, y lovastatina, y posteriormente se le da salida. El día 6 de marzo de 2009 el dolor nucal se exacerba por lo que vuelve a consultar al hospital de Floridablanca, y de allí es remitido al Hospital Universitario de Santander, donde se le realiza radiografía se halla un taponamiento arterial en el cuello.